Registrierung zur Studienteilnahme

Registrierung zur Studienteilnahme

Ich bestätige, dass ich alle Einschlusskriterien für die Studie erfülle.
Ja

Ich bin einverstanden an der Studie teilzunehmen.
Ja

Ich bin einverstanden, dass sie mich wegen der Studie kontaktieren.
Ja

Ich bin einverstanden, dass sie meine Daten, wie unter dem Absatz Datenschutz beschrieben, verwenden dürfen.
Ja

Ich bestätige meine Bereitschaft die Einverständniserklärung für die Testung im VR-Labor unterschrieben zum Termin mitzubringen.
Ja

Nachname des ST(StudienteilnehmerIn)

Vorname des ST

Geschlecht des ST
weiblichmännlich

Geburtsdatum des ST
TT.MM.JJJJ

Strasse und Hausnr.

PLZ

Ort

Telefonnummer (Vorwahl - Nummer)

E-Mail-Adresse

E-Mail-Adresse Wiederholung